الخداج premature birth هوالولادة قبل تمام الأسبوع 37 من الحمل، وقد كان يعَرف سابقاً بحسب وزن الولادة، فيطلق اسم الخديج على الوليد الذي يزن أقل من 2500غ. أما الآن فيطلق على الطفل الذي يولد بوزن 2500غ أوأقل من ذلك، ناقص وزن الولادة (LBW) low birth weight، وهوإما حتىقد يكون خديجاً أومتأخر النموداخل الرحمsmall for gestational age (SGA) أوكليهما.

أما ناقص وزن الولادة بشدة (VLBW) very low birth weight فهوالوليد الذي يزن أقل من 1500غ ويكون خديجاً على الأغلب. وترتبط نسبة حياة الخدج بشكل مباشر مع وزن الولادة فتزداد بازدياده. وإن 80% على الأقل من الولدان الذين يتوفون (بدون وجود تشوهات خلقية كبرى) خلال الأسابيع الأولى من الولادة هم من الخدج.

يقابل الخديج عدة إعاقات فيزيولوجية تزداد بتناقص سن الحمل، ومنها ما يلي:

ـ عدم القدرة على المص والبلع والتنفس بشكل متناسق حتى الأسبوع 34 إلى 36 من الحمل مما يؤدي إلى مشاكل في التغذية وزيادة خطر الاستنشاق في أثناء الإرضاع.

ـ نقص القدرة على المحافظة على حرارة الجسم.

ـ عدم نضج الرئة سواء من ناحية البنية ولاسيما الأطفال الذين يقل عمرهم عن 26 أسبوعاً من الحمل، أومن ناحية تشكيل السرفاكتانت surfactant (وهومادة تفرزها الخلايا الرئوية وظيفتها إنقاص الضغط السطحي في داخل الأسناخ مما يسهل التبادل الغازي كما أنها تعاكس تبادل السوائل في الشعيرات وهجرب صنعياً) الذي ينقص التوتر السطحي للأسناخ الرئوية فيمنع انخماص الرئة الكامل في نهاية الزفير والذي تزداد كميته خلال الثلث الأخير من الحمل. يؤدي عوز السرفاكتانت إلى متلازمة العسرة التنفسية respiratory dyspnea syndrome (RDS)، أوما يدعى بداء الأغشية الهيالينية، وهي السبب الأكثر أهمية للقصور التنفسي لدى الخديج والذي يستدعي التنفس الاصطناعي.

ـ عدم نضج الجملة العصبية المركزية مما يؤدي إلى نوب توقف التنفس وبطء القلب.

ـ استمرار انفتاح القناة الشريانية.

ـ عدم نضج التوعية الدماغية مما يؤهب إلى نزف ضمن الدماغ.

ـ اضطراب امتصاص العناصر الغذائية من الأنبوب الهضمي مما يعرقل التدبير الغذائي.

ـ عدم نضج الوظيفة الكلوية.

ـ زيادة الاستعداد للخمج بسبب ضعف الاستجابة المناعية، وضعف الحاجز الجلدي الواقي مع كثرة استخدام الأجهزة اللازمة للعناية بعد الولادة، نقص الأضداد IgG الوالدية التي تنتقل عبر المشيمة بشكل مترق خلال الثلث الأخير من الحمل.

ـ عدم نضج العملية الاستقلابية مما يعرض الطفل إلى نقص سكر الدم وكلسه.

تقدير سن الحمل

1ـ التقدير السريع في غرفة الولادة ويعتمد على العلامات السريرية الآتية:

ـ أثلام أخمص القدم: تزداد وتعمق بزيادة سن الحمل.

ـ عقيدة الثدي: لا تجس قبل 33 أسبوعاً من الحمل، وتزداد قطراً بزيادة سن الحمل.

ـ شعر الرأس: دقيق وأجعد، يثخن ويملس مع تقدم الحمل.

ـ غضاريف صيوان الأذن: غير موجودة قبل الأسبوع 36من الحمل ويزداد الصيوان قساوة مع تقدم الحمل.

ـ الأعضاء التناسلية: مع تقدم الحمل تزداد تغضنات الصفن عمقاً وتهبط الخصيتان عند الذكور ويغطي الشفران الكبيران الشفرين الصغيرين عند الإناث.

2ـ طريقة بالارد الجديدة وهي تقييم دقيق يعتمد على إعطاء علامات معينة للطفل وفقاً لمعايير خاصة بالفحص الفيزيائي والعصبي للمولود سواء أكان الطفل بحالة جيدة أم سيئة.

3ـ الفحص المباشر لعدسة العين لمراقبة الأوعية الدموية فيها، وهويفيد بين الأسبوع 27 إلى 34 من الحمل.

الأسباب

هناك عوامل خطورة معروفة لحدوث ولادة باكرة أهمها نقص المستوى الاجتماعي الاقتصادي وسوء التغذية وفقر الدم والأمراض وعدم توفر العناية قبل الولادة والإدمان والمضاعفات الولادية وقصر الفترة بين حملين ووجود أكثر من أربعة ولادات سابقة وسن الأم الذي يقل عن 18 سنة أويزيد على 40 سنة والتدخين. مع ذلك تظل معظم حالات الولادة الباكرة من دون عامل خطورة خاص.

يمكن تصنيف مسببات الخداج في أربعة فئات كبرى:

ـ تتعلق بالجنين: تألم الجنين وتعدد الأجنة.

ـ تتعلق بالمشيمة: الارتكاز المعيب والانفكاك الباكر.

ـ تتعلق بالرحم: الرحم ذات القرنين وقصور عنق الرحم.

ـ مسببات والدية : أمراض مزمنة والأخماج وما قبل الإرجاج.

ـ مسببات أخرى: استسقاء أمنيوسي وانبثاق أغشية باكر ... الخ.

العناية بالخديج

يجب التذكر دوماً حتى الخديج ككل كائن سريع العطب غير تام وغير مستعد للمحيط الذي وضع فيه. وهويحتاج عناية على مدار 24 ساعة.

1- في غرفة الولادة: تتخذ الإجراءات العادية التي تجري لكل المولودين من حيث تنظيف الطريق الهوائي وتنبيه التنفس والعناية بالحبل السري والعينين وإعطاء فيتامين K. يولد كثير من الخدج بحالة سيئة وبحاجة إلى الإنعاش وإعطاء الأكسجين وخاصة حدثا قل سن الحمل ووزن الطفل، وقد يحتاجون إلى دعم تنفسي في غرفة المخاض، أوإعطاء مادة السرفاكتانت الصنعي بشكل وقائي وبالخاصة للخديح الذي يقل وزنه عن 1200غ.

وعلى الرغم من حتى بعض البرودة مرغوب به لتحريض التنفس، إلا حتى البرودة الزائدة تزيد من استهلاك الأكسجين من أجل توليد الحرارة وتفاقم الحماض. وتتأمن الوقاية من الضياع الحروري بـ: تجفيف الطفل جيداً مباشرة بعد الولادة، والمحافظة على غرفة ولادة دافئة، ووضع الطفل تحت مدفأة مشعة radiant warmer.

2- الفحص السريري: يفحص الطفل بعد الإنعاش بعناية لتقييم العلامات الحيوية: قياس الوزن والطول ومحيط الرأس وتقدير سن الحمل والحالة العامة والنشاط ووجود التشوهات الخلقية ولون الجلد مع الفحص الفيزيائي الكامل والمنعكسات العصبية. وذلك لتقدير التدابير اللازم اتخاذها لاحقاً.

3- الدعم الفيزيولوجي العام في قسم الحواضن:

ـ ضبط حرارة الجسم: يزداد الضياع الحراري عند الخدج بسبب زيادة المساحة نسبة إلى كتلة الجسم، ونقص العزل بنقص النسيح الخلوي تحت الجلد (رقة الجلد)، وعدم قدرة الأوعية الدموية الجلدية على التقلص استجابة للبرد، ونقص مخازن النسيج الشحمي وهوالمصدر الأساسي لتوليد الحرارة، ونقص مخازن الغليكوجين، إضافة إلى نقص المقوية العضلية الذي يمنع الطفل من التقسقط للحفاظ على التدفئة.

إن الوسط المثالي هوالذي يحافظ على درجة حرارة الجلد بحدود 36.5 درجة مئوية مما يسمح باستخدام الحريرات من أجل النموبدلاً من صرفها لتوليد الحرارة. يفضل قياس حرارة الجسم من تحت الإبط مع حتى الحرارة الشرجية أدق، وذلك تجنباً لخطر رض المستقيم. يمكن وضع الطفل الذي يزن 1800 إلى 2500غ إذا لم تظهر عليه آثار مشكلات طبية في سرير مع تغطية الرأس والجسم جيداً. أما الأطفال الذين يقل وزنهم عن1800غ فيجب وضعهم في حاضنة مغلقة يدفأ فيها الهواء وتنظم حرارتها بحسب حرارة الطفل، أوفي سرير مفتوح مع وجود مصدر للإشعاع الحراري (المدفأة المشعة)، وتستخدم خاصة للحالات الشديدة، لأنها تسهل مراقبتها، ثم يوضع الخدج في الحاضنة بعد استقرار حالتهم. ويجب في الوقت نفسه الانتباه إلى حتى الارتفاع الزائد في حرارة المحيط يسبب الحمى لدى الطفل.

يوضع الخديج خارج الحاضنة عندما يستطيع المحافظة على حرارته بشكل ثابت في حرارة محيطية أقل من 30 ْم، وذلك عندما يصير وزنه بحدود 1800 إلى 2000غ وعندما لا تؤثر تبدلات الطقس المحيط على لونه وفعاليته وعلاماته الحيوية.

ـ تأمين الرطوبة: يساعد تأمين رطوبة بحدود 40 إلى 60% على ثبات حرارة الجسم لأنها تقلل من ضياع الماء من خلال الجلد، مع الوقاية من جفاف بطانة الطريق التنفسي وتخريشها وخاصة عند استعمال الأكسجين أوبعد التنبيب الرغامي للتنفس الاصطناعي، كما يميع المفرزات اللزجة ويخفف الضياع اللا محسوس للماء عبر الرئتين.

ـ استعمال الأكسجين: يعطى الأكسجين بوساطة الخيمة الرأسية أوعن طريق جهاز التنفس الاصطناعي للتقليل من خطر نقص الأكسجين والقصور الدوراني. لكن يجب الانتباه إلى خطر فرط الأكسجين على الرئتين والعين خاصة لدى الخدج صغار الوزن. وقد حسنت أجهزة مراقبة نسبة الأكسجين في الدم عبر الجلد (مقياس الأكسجة النبضي) بشكل ملحوظ من فعالية مراقبة الأكسجين.

ـ العناية بالجلد: ضرورية للمحافظة على الحرارة والسوائل ومنع الخمج.قد يكون جلد الخديج رقيقاً وقليل الكيراتين شديد النفوذية هشاً، ولذلك يسهل خدشه وهوما يشكل طريقاً هاماً للإصابة بالخمج. لكن مهما كان سن الحمل فإن الجلد يبدأ بالتقرن بعد عدة أيام من الولادة. ويستحسن التقليل من استخدام اللاصق وتثبيت المسابر الجلدية إذا أمكن، وانتقاء الأنواع غير المحسسة الخاصة بالخدج.

يجب غسل اليدين جيداً قبل العناية بالخديج وبعدها مع أخذ الاحتياطات لعدم تلوث الأدوات الملامسة للطفل.

ـ انتقاء الوضعية المناسبة: وضعية المريض هامة للمحافظة على تنفس جيد. تؤدي وضعية الاضطجاع الظهري المديد إلى انخماص الفص الخلفي للرئة. في حين يخفف الاضطجاع الجانبي في أثناء التنفس الاصطناعي من حدوث الانخماصات. أما وضعية الاضطجاع البطني فتسمح بتمدد أوسع للرئتين وتنفس أفضل، وتسهل سيلان المفرزات. ويجب هجر الطفل قدر المستطاع بهذه الوضعية مع هجر الرأس مرتفعاً قليلاً عن خط الأفق. يفيد وضع أنبوب أنفي معدي في إفراغ محتويات المعدة وتخفيف الضغط فيها وتقليل الغازات في الأمعاء، وبالتالي تحسين حركة الحجاب الحاجز وتحسين التنفس. كما يساعد القرع اللطيف على جدار الصدر على هجر الطرق الهوائية مفتوحة.

ـ التعامل بلطف: يفضل التقليل من إزعاج الطفل الخديح خاصة ناقص الوزن بشدة، إذ لوحظ تناقص الأكسجة عند التعامل معهم مثل أخذ العلامات الحيوية وتغيير الحفاض والفحص السريري وسحب الدم والمعالجة الفيزيائية للصدر ومص المفرزات والتصوير الشعاعي، لذلك يجب الموازنة بين ضرورة هذه الإجراءات وما يمكن حتى ينجم عنها من نتائج سلبية. وقد ساعدت أجهزة المراقبة الحديثة لنظم القلب والتنفس وغازات الدم على تأمين أقل احتكاك مع الطفل.

ـ التغذية: إذا الوصول بالخديج إلى فترة النموهوالأمر الأكثر أهمية لمساعدته على اجتياز مشاكل الخداج. وتوضع خطة التغذية لكل طفل بمفرده. قد يحدث الطفل ضعيفاً بشدة أولديه مشاكل تنفسية هامة وعديدة تمنعه من الرضاعة، وهنا يلجأ إلى طرق أخرى لتأمين الحريرات اللازمة لنموه:

أ ـ الإرضاع: يخسر جميع الأطفال الوزن في الأيام الأولى من الولادة، وحدثا كان الطفل أصغر احتاج إلى مدة أطول لبدء كسب الوزن. يستطيع معظم الخدج كبار الوزن الإرضاع بالزجاجة أومن الثدي، وبما حتى جهد المص من الثدي أشد، فإن الإرضاع لاينجح غالباً إلا بعد نضج الطفل. يمكن سحب حليب الثدي وإعطاؤه بالزجاجة كبديل مؤقت. تتطلب عملية الإرضاع الفموي إضافة إلى قوة المص تناسقاً بين المص والبلع وإغلاق الطريق الرغامي والأنفي مع حركية طبيعية للمريء. هذه العملية المتناسقة غائبة عادة حتى الأسبوع 34 من سن الحمل.

أما الخدج صغار الوزن وخاصة أقل من 1500غ فيتطلبون إرضاعاً من أنبوب يدخل من الأنف إلى المعدة. والمبدأ الأساسي للإرضاع لديهم هوالحذر والتدرج فيبدأ بكميات صغيرة جداً مع هجريز خفيف يزاد تدريجياً حسب التحمل. وتعهد قابلية الجهاز الهضمي لتحمل الإرضاع من سماع أصوات أمعاء فعالة وطرح العقي وغياب تطبل البطن وعدم وجود إقياء أومفرزات صفراوية من المعدة.

قد لاقد يكون الحليب الوالدي مثالياً لإرضاع الأطفال بوزن أقل من 1000غ لأنهم بحاجة إلى كلسيوم وفوسفور وصوديوم وبروتين أكثر، لذلك تضاف مقويات مناسبة أوتستعمل هجريبة حليب formula خاصة بالخدج. تعطى الفيتامينات للخدج كما يضاف الحديد عند تضاعف وزن الولادة.

مع زيادة وزن الطفل ووصوله إلى سن حمل 32 أسبوعاً، يمكن البدء بمحاولات الإرضاع بالفم، ولكن حتى عند ذاك قد يحدث الطفل ضعيفاً ويتعب بسرعة عند محاولة المص، وقد يحتاج إلى عدة رضعات للتدريب، ولا يجب فقدان الأمل إذا احتاج عدة أسابيع كي يتفهم الإرضاع.

قد لا يتحمل الخديج الإرضاع في البدء لأن الجهاز الهضمي لا يعمل جيداً، وإفراغ معدته بطيء، وقد تحدث إقياءات (قلس معدي مريئي) ومن السهل امتلاء الأمعاء بالغازات. تتحسن وظيفة الأمعاء مع كبر سن الطفل وقد تمر أسابيع قبل تحمل الحليب.

يعد التهاب الأمعاء والقولون النخري من أبرز مضاعفات التغذية لدى الخدج. يطبق للطفل عندها حميةسبعة إلىعشرة أيام ويعطى الصادات مع السوائل الوريدية.

ب ـ التغذية الوريدية: وهي سوائل تعطى بطريق الوريد عند عدم إمكان إعطاء التغذية بالحليب، وتحتوي على سكر وبروتين ودسم ومعادن وفيتامينات تؤمن للطفل الحريرات اللازمة للنمو. وحدثا كان الطفل أكثر خداجاً احتاج إلى عدة أسابيع قبل التمكن من تناول التغذية بالحليب.

ج ـ يمضى الطفل في معظم الأحيان إلى البيت وهويرضع من الثدي مع الزجاجة وينتقل مع الوقت خلال أسابيع إلى الإرضاع من الثدي فقط.

يكون الطفل جاهزاً للذهاب إلى المنزل عندما يستطيع المحافظة على حرارة جسمه في السرير، ويتناول الحليب كله من الثدي أوالزجاجة، وليس لديه نوب توقف تنفس لمدة أسبوع.

ينمومعظم الخدج بشكل طبيعي بعد التخرج من المستشفى لكن مع ذلك فإنهم عرضة إلى مشكلات في التطور أكثر من الأطفال المولودين بتمام الحمل. وقد يحتاجون إلى عناية طبية خاصة خلال السنة الأولى من الحياة.

يتابَع هؤلاء الأطفال في دورهم لمراقبة زيادة الوزن وإعطاء اللقاحات مع مراقبة التطور العصبي وتقييم السمع والنظر.

نسمة كراوي

انظر أيضاً

• Macrophage-activation syndrome

الهامش

للاستزادة

• RK. CREASY, JD.IAMS, Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. (Preterm Labor and Delivery in: RK Creast, R Resnik, editors. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1999).
• SHEENA L.CARTER, Developmental Follow-up of Pre-term Infants at High Risk for Delays (2001).