انتباذ بطاني رحمي

الانتباذ البطاني الرحمي (باللاتينية: endometriosis) سقم حميد ولكن يتسبب بآلام مزمنة وشديدة، ويتمثل هذا السقم بوجود أنسجة شبيهة ببطانة الرحم خارج الرحم حيث تنموتلك البطانة على جانبي تجويف الرحم، لتمتد إلى قناتي فالوب ثم المبيضين، أوإلى عنق الرحم مسببة التهابات ثم التصاقات وآلاماً حوضية دورية، كذلك فإن هذه الأنسجة المهاجرة تسلك سلوك الغشاء المخاطي المبطن للرحم، فهي تستجيب للهرمونات التي يفرزها المبيض، في نهاية الدورة الشهرية تنخفض نسبة هذه الهرمونات في الدم مما يؤدي إلى إضمحلال الأنسجة المبطنة للرحم وخروجها على هيئة دم الدورة الشهرية، ولكن تلك الموجودة خارج الرحم فإنها تنتفخ في نفسها لأنها لا تجد طريقاً للخارج وقد تسبب إفرازات تؤدي بدورها إلى حدوث التصاقات داخل الحوض، كما قد تكوْن أكياساً مليئة بالدم وخاصة بالمبيض وتسمى ب"أكياس الشوكولاته". والإندومتريوزيس سقم يتطور بمرور الوقت وقد يعاود الحدوث بعد العلاج القصير ولهذا يجب معالجته بطريقة حيوية وفعالة وفي الوقت المناسب.

أسبابه

صورة كييس مفتوح على في المبيض الايسر

لا يعهد السبب في هذا السقم حتى الآن على وجه التحديد، وكل ما معروف هومجرد نظريات وافتراضات لم تثبت صحتها بعد على وجه اليقين. ومن هذه النظريات :

1- خلل طارئ في جهاز المناعة.
2- اختلال في افرازات بعض الهرمونات.
3- خروج دم الحيض بعكس مجراه الطبيعي من خلال قناتي فالوب ونزوله في تجويف الحوض وخاصة على المبيضين وخلف الرحم.
4-ما بعد عمليات تنظيف وجرف جوف الرحم (الكرتاج)
5- هناك نظرية أخرى تقول باحتمالية الإصابة بهذا السقم بسسب افرازات هرمونية من جوف الرحم تتنتقل إلى أماكن خارج الرحم وبسبب تأثيرها الهرموني تحرض انسجة اخر على التحول إلى انسجة شبيهة لتلك المبطنة لجوف الرحم.
6- تلعب الوراثة دورا كبيرا في هذا السقم، فنسبة الإصابة أعلى عند النساء اللواتي عندهن ام أواخت مصابة.
7- حؤول حيث يعتقد بأن خلايا بطانة الرحم تنموفي الأماكن الخاطئة من الخلايا الجنينية لتجويف البطن.

آلية حدوث السقم

يوجد نظريتين مختلفتين :

انسجة بطانة الرحم على الصفاق (غشاء البروتونيوم)

النظرية الأولى

وهي الأكثر واقعية ومنطقية وتقول أنه وبسبب ما يعهد بالحيض الرجعي اي الرجوع العكسي لدم الدورة الشهرية بعكس مجراه الطبيعي فبدلا من خروجه من عنق الرحم ثم المهبل ومنه إلى خارج الجسم يسلك طرقا معاكسا عبر قناتي فالوب إلى منطقة خلف الرحم وأحيانا إلى مناطق ابعد فقد تصل للأمعاء الدقيقة والقولون ويحمل هذا الدم معه جميع ما يحتويه من خلايا بطانة الرحم فتتحرك خلايا بطانة الرحم إلى الجسم وتلتصق بأجزاء أخرى مثل المبايض، المثانة، الأمعاء.

الانتباذ البطاني الرحمي على جراب دوغلاس

وتبدأ بعد ذلك تلك الخلايا تستجيب لهرمون البروجستيرون والإستروجين مثلها مثل خلايا بطانة الرحم الطبيعية الموجودة بالرحم. فتنتفخ وتمتلأ بالدم عند ازدياد معدل الهرمون بالدم وتنموويزداد سمكها في فترة ما قبل الطمث وعندما يقل مستوى الهرمون ووقت نزول دم الدورة الشهرية تبدأ تلك الخلايا النزيف مما يؤدي إلى حدوث التهابات والتصاقات في تجويف الحوض والبطن مكان تواجدها وفي بعض الأماكن التي لا يتم فيها النزف تبقي هذه الاكياس مغلقة على نفسها مملوءة بدم بني اللون ويزداد حجمها تدريجيا في بعض الأحيان تتسبب فب اغلاق قناتي فالوب وتسبب بألام شديدة.

النظرية الثانية

وتقول بأن طبقة الخلايا المحيطة بالمبايض والخلايا الخارجية المحيطة بالرحم وخلايا أخرى لديها الاستعداد الوراثي وتحت تأثير بعض الهرمونات إلى التغير والتحول إلى خلايا بطانة الرحم فتكون تماما مثل نسيج بطانة الرحم.

المراحل العمرية للاصابة بالسقم وانتشاره

كان يعتقد دائما بأن هذا السقم يصيب هذا السقم السيدات في السن من 30-40، ولكن لاحقا لوحظ بأن هذا السقم لا يمكن ان يحدث في جميع المراحل العمرية بعد البلوغ وحتى سن اليأس بنسب متفاوتة ومتوسط السن الذي يتم تشخيص السقم فيه هو27 عاما، أمافي فترة ماقبل البلوغ وفي ما بعد انقطاع الدورة الشهرية (سن اليأس) فلا نلاحظ وجود هذا السقم حيث ينخفض افراز الهرمونات التي تحفّز خلايا جدار الرحم المخاطية كذلك تلك الخلايا المهاجرة المسببة للسقم ولهذا تضمر تلك الأنسجة وتتلاشى.

يوجد هذا السقم عند حوالي 55-60% من النساء اللواتي يعانين من ألام شديدة ومزمنة في منطقة الحوض، في حين تكون نسبته بين 20-45% من السيدات اللواتي يعانين من تأخر الحمل، وتكون نسبته بين 15-18% من السيدات اللائي ليس عندهم أي شكاوى.

الأعراض

من الناحية الجسدية

قد يحدث تأخر الحمل أوالعقم هوالعارض الرئيسي للسقم في حوالي 70% من الحالات
الشعور بآلام داخلية أثناء ممارسة الجنس.
اضطرابات الدورة الشهرية.
نزول الدورة الشهرية بغزارة.
الآلام أثناء الدورة الشهرية : يبدأ الشعور بالآلم في الأيام القليلة قبل بدء الدورة الشهرية ويستمر خلال نزول الدورة وقد يزداد الألم أثناءنزول الدورة، وتكون هذه الألام مختلفة عن الآلام العادية المصاحبة للدورة الشهرية.
الشعور بالألم وظهور الدم أثناء التبرز أوالتبول أثناء حدوث الدورة، وفي هذه الحالة وعند خروج الدم مع البولقد يكون جدار المثانة مصاب بهذا السقم اما عند خروجه مع البراز يعني باصابة الامعاء الدقيقة أوالقولون.
وفي بعض الحالات القليلة لا يوجد اي آلام أوشكاوى تذكر عند المريضة.

من الناحية النفسية

لوحظ بأن هذا السقم يزيد من نسب حدوث بعض الأعراض النفسية مثل:

الاكتئاب والشعور بالضيق
نقص في الرغبة الجنسية نتيجة الشعور بالآلام الداخلية أثناء أوبعدالجماع
الشعور بالذنب تجاه الشريك

الأماكن الأكثر إصابة بالسقم

1- السطح الخارجي للمبيض أوبداخله
2- الأربطة الخلفية للرحم
3- السطح الخارجي للرحم
4- قناتي فالوب
5- المثانة
6- الأمعاء الدقيقة أوالقولون
7- على أي جزء من أجزاء الحوض
8- كما يمكن ان تظهر في حالات قليلة جدا في الحجاب الحاجز والرئة والجلد.

تأثير الانتباذ البطاني الرحمي على تأخر الحمل

انتباذ بطاني رحمي على جدار الرحم

يقسم السقم إلى اربع درجات رئيسية حيث يتسبب السقم وخاصة في درجاته الثالثة والرابعة في حدوث التصاقات بالحوض وخاصة حول قناتي فالوب مما يعيق التقاف البويضة بعد خروجها من المبيض وكذلك حركة البويضة داخل قناة فالوب بعد التقاطها مما يؤدي إلى تأخر الحمل. أماعن السقم في درجاته الأولى والثانية ففي حين يعتقد البعض ان لا تأثير لها يذكر يعتقد اخرون أنها تسبب تأخر الحمل لأسباب عدة مثل تغيير المناخ والبيئة المحيطة بالبويضة بعد خروجها من المبيض. وفيما يظهر تأكيدا للرأي الثاني أكدت بعض الأبحاث مؤخراً حتى معالجة الدرجة الأولى والثانية للسقم باستخدام الكي الحراري أوبالليزر من خلال المنظار يحمل من نسب احتمالات الحمل ممن لم يعالجوا مما يرجح وجود علاقة بين هذا السقم بجميع درجاته وبين تأخر الحمل. ولكن يجب اخذ الأسباب الأخرى بعين الاعتبار وكخطوة أولى لتأخر الحمل قبل حتى نرد السبب للدرجة الأولى والثانية من السقم. وفي حالة اصابة المبيض بهذا السقم قد يسبب أيضا بتأخر الحمل وفي بعض الحالات المتقدمة من السقم إلى العقم وذلك لتأثيره على التطور الطبيعي للبويضات داخل المبيض

تأثير السقم على حدوث الاباضة واحتباس البويضة

صورة للانتباذ البطاني الرحمي في فترة متقدمة.

تنموالبويضات في المبيض تحت تأثير هرموني FSH، LH اللذان يفرزان من الغدة النخامية ولذلك بعد اثارتها من منطقة الوطاء بهرمون ال GnRH وعندما عندما تتكون البويضة تفرز هرمون الاستروجين ويبدأ ازدياد هذا الهرمون في الدم تدريجياً. وفي هذه الفترة تكون واحدة من البويضات مستعدة للنضوج أكثر من سواها وتبدأ بالنموبسرعة وتفرز هرمون الاستروجين بكمية أكبر. إذا ازدياد نسبة هذا الهرمون يقلل من إفرازFSH & LH، وان هذه البويضة تستمرفي النمولأنها تكون معتادة على النمورغم قلة إفراز هرمونFSH وفي الغالب تكون هذه هي البويضة الناضجة التيقد يكون لديها استعداد للإخصاب. إذا ازدياد نسبة هرمون الاستروجين يساعد على نضوج البويضة أكثر وأكثر وكذلك يساعد على نموبطانة الرحم، وبسبب الارتفاع المفاجئ لهرمون LH في اليوم الثاني عشر من بدأ الدورة تنفصل البويضة عن المبيض في اليوم الرابع عشر من بدأ الدورة والتي تساعد اهداب قناة فالوب بدخولها للقناة وفي هذه الحالة طالما وجود الانتباذ البطاني الرحمي في قناتي فالوب فان ذلك يعيق من حركة البويضة داخل القناتين وفي بعض الأحيان لا تستطيع البويضة الخروج من الحويصلة حتى بعد نضوجها و"تحتبس" داخل الحويصلة، وبالتالي لا تكتمل فترة التبويض إلى النهاية.

التشخيص

الانتباذ البطاني الرحمي على الصفاق بين الرحم والمثانة

الكشف الطبي

قد يجد الطبيب أثناء الكشف الطبي حبوب صغيرة في منطقة الحوض، وتكون مؤلمة عند الضغط عليها، وقد يجد أيضا تكتلات masses في المبايض.

التحاليل والفحوصات

لا يمكن الاعتماد على الأعراض والفحص الطبي فقط لتشخيص سقم بطانة الرحم الهاجرة. فهناك أمراض أخرى تسبب نفس الأعراض. لذلك يجب القيام ببعض الفحوصات لتأكيد تشخيص السقم.

اخذ عينة

يعتبر من أبرز وسائل تشخيص السقم. يتم إدخال منظار من خلال شق صغير في البطن (laparoscopy). ويتم أخذ عينة من النسيج المتسقط انه من بطانة الرحم. ويمكن حتى يتم ذلك بدون استخدام المنظار، لكن بحاجة إلى شق جراحي كبير (laparotomy). ثم يتم بعد ذلك فحص العينة المأخوذة تحت الميكروسكوب بواسطة أخصائي الأمراض لتحديد إذا كانت خلايا من بطانة الرحم أم لا.

فحص الدم

يوجد نوع معين من البروتين يسمى CA125 يرتفع معدله في الحالات المتقدمة من السقم. لكن لا يمكن الاعتماد علي هذا التحليل في تشخيص السقم لأنه يرتفع في أمراض أخرى مثل سرطان المبيض. كذلك لا يشخص السقم في الفترة المبكرة له. وتكمن فائدة ذلك التحليل فقط في أنه يمكن استخدامه لمتابعة استجابة المريضة للعلاج.

الرنين المغناطيسي MRI

يكشف وجود التصاقات حول المبيض. ويمكن حتى يظهر وجود أنسجة بطانة الرحم وأكياس من الدم في الأمعاء، المثانة. الموجات فوق الصوتية المهبلية (الألتراساوند المهبلي) Vaginal Ultrasound: يمكن حتى يظهر وجود أكياس دموية على المبيضين

العلاج

هناك طرق عديدة للعلاج منها العلاج بالهرمونات والعلاج الجراحي. واختبار الطريقة المناسبة لكل حالة يعتمد عــلي سـن المريضه، ودرجة انتشار السقم، ورغبة المريضه في الحمل وهنا يجب الذكر انه لا يوجد علاج شافٍ نهائياً للانتباذ البطاني الرحمي وانما يتمثل العلاج في تخفيف أعراض السقم وهناك خيارات عديدة للعلاج يحدد الطبيب المعالج العلاج المناسب تبعا لحالة المريضة.

الرعاية المنزلية

في بعض السيدات تساعد التمارين الرياضية على تخفيف الألم المصاحب للسقم. ولم تتوصل الأبحاث بعد لعلاقة التمارين الرياضية بتقليل الألم.

العلاج الدوائي

ويعتمد العلاج الدوائي على تقليل مفعول هرمون الأستروجين حتى يؤدي إلى ضمور خلايا البطانة المنتبذة وذلك من خلال وضع الجسم في شبه حالة حمل أوسن يأس مؤقت وذلك عن طريق :

حبوب منع الحمل

كانت إحدى أول وسائل علاج هذا السقم خاصة لوأخذت بشكل متصل لمدةستة أشهر، أي بدون توقف كما هومعروف، وكانت الفكرة من استعمالها بهذه الوسيلة هوإيقاف الدورة الشهرية، ورغم حتى نتائج العلاج كانت متواضعة إلا حتى عدم توفر بديل آخر لهذه الوسيلة الانتشار.

هرمون البروجيسترون

يوصف هذا الهرمون في صورة حبوب بالفم أوفي صورة حقن لفترات علاج طويلة ولكن نتائجه بقيت متواضعة كذلك. ان الجرعات العالية من هذا الهرمون تدخل الجسم في فترة تشبه حالة الحمل من حيث هجريز الهرمون بالدم فتتوقف الدورة الشهرية وبسبب توقف الدورة الشهرية فإن النسيج البطانى الرحمي الموجود في غير مكانه الطبيعي يتوقف عن النزيف وتدريجيا ينكمش ويموت.

مجموعة البروجستوجينات تتضمن عدداً من الأدوية مثل :

نورإثيستيرون، مدروكسى بروجستيرون أسيتات.

هذه المجموعة قد تسبب أثارا جانبية تشبه الأثار السابقة للدورة الشهرية مثل احتباس الماء وتقلبات المزاج بسبب تغيرات الحالة النفسية، رغم حتى التأثير الأكثر شيوعاً هوالنزيف المتبتر المفاجئ وزيادة الوزن وانتفاخ البطن.

عقار الدانازول Danazol

ويعد هذا العقار أحد مشتقات هرمون الذكورة(التستوسيترون)الضعيفة الذي يؤدي إلى توقف التبويض عن طريق تثبيط نشاط هرمونات الدماغ، ونظراً لذلك فإن بطانة الرحم الطبيعية والمتنبذة على السواء ستتوقف عن النمونتيجة انقطاع هرمونات المبايض، ثم تبدأ أماكن الانتباذ البطاني الرحمي بالحوض في الانكماش والضمور ثم الاختفاء، ويؤدي هذا العلاج إلى توقف الدورة الشهرية مؤقتاً عند استعماله، وقد أثبتت الأبحاث حتى هذا العقار يعمل على مراكز الدماغ، كما يعمل على بقع بطانة الرحم المنتبذة، حيث يعطى هذا العلاج لفترات تتراوح بين 6- 12 شهرا. من الممكن حتى يسبب بعض الآثار الجتنبية مثل حب الشباب ويجعل البشرة دهنية، وأحمرار الوجه مع سخونة، زيادة في الوزن واحتباس السوائل أحياناً، أحياً يحدث للمرأة نموشعر في مناطق غير مرغوب فيها (الذقن) وغلظة في الصوت، هذه الأعراض عادة تختفي عندما يتوقف العلاج الذي يتمر لمدة من 2-9 شهور.

مماثل محرر هرمونات التناسل Gn-RH-Agonists

ويعد هذا العقار أحدث وسائل العلاج المكتشفة والفعالة وقد بدأ استخدامه منذ منتصف الثمانينات، ويعمل ضد هرمونات غدة تحت المهاد التي تفرز هرموناتها لتحفيز الفص الأمامي من الغدة النخامية وتبعاً لذلك تتوقف عن إفراز هرمونات موجهة القند (منبه الجريب FSH واللوتين LH) مما يؤدي إلى توقف التبويض ومن ثم توقف الدورة ثم أخيراً ضمور بطانة الرحم المنتبذة، ولقد ثبت حتى هذا العقار يؤدي إلى نتائج أفضل كثيراً من عقار الدانازول ولكنه يفوقه في أنه لا يسبب أعراضاً شديدة للمريضة، كما أنه يؤخذ عن طريق الحقن تحت الشحم مرة جميع 28 يوماً وبالتالي، فهويناسب السيدات اللاتي يعانين من آلام بالمعدة، يمكن كذلك إعطاء العقار بالاستنشاق عن طريق الأنف، وفي جميع الأحوال يعطى العلاج لمدة 6-9 أشهر.

إن مماثلات الGnRH ممكن أيضاً حتى تسبب اثار جانبية معظمها مماثلة لما يحدث عند سن اليأس، وتتضمن أحمرار الوجه مع سخونة، جفاف المهبل، وتغيرات في المزاج، من الممكن حتىقد يكون هناك أيضاً فقدان طفيف في الكالسيوم من العظام ولكن يعود إلى حالته الطبيعية بعد انتهاء العلاج.

العلاج الجراحي

فيتم اللجوء إليه بعد فترة من العلاج الهرموني أولوجود أكياس دموية على المبيض أولفك الالتصاقات أولكي البطانة المنتبذة. فتح البطن ممكن عمله لإزالة الأنسجة الكبيرة أولفصل الألتصاقات، فتح البطن عملية جراحية موسعة أكبر من تنظير البطن لأن الجراح سيحتاج إلى عمل فتحة كبيرة في البطن، أكثر من ذلك الجراحة الجذرية التي تتضمن استئصال الأنسجة البطانية الرحمية المغروسة بالإضافة إلى واحد أوأكثر من الأعضاء التناسلية، ممكن حتى تكون ضرورية إذا كان السقم مستفحلاً.

اليوم أعداد كبيرة من النساء يرغبن بالاحتفاظ بالمبيضين ويطلبن فقط لإزالة الرحم. وبما ان المبيضين يفرزان أيضاً الأستروجين الذي يساعد على نمونسيج الأندرومتريوزس، فإن من الممكن بالضرورة حتى يستأصل الطبيب المبيضين أيضاً، بعد استئصال المبيضين غالباً يوصف الطبيب للمريض العلاج الهرموني التعويضي، وهذا يساعد على التحكم في أعراض سن اليأس المبكرة التي تحدث نتيجة فقدان المبيضين.

جراحات شق البطن

شق البطن عمل ممكن لإزالة الأنسجة الكبيرة أولا زالة الألتصاقات، وهي عملية جراحية موسعة أكبر من تنظير البطن لأن الجرّاح سيحتاج إلى عمل فتحة كبيرة نسبيا في البطن، أكثر من ذلك الجراحة الجذرية التي تتضمن استئصال الأنسجة البطانية الرحمية المغروسة في بعض الأحيان يجب استئصال واحد أوأكثر من الأعضاء التناسلية إذا كان السقم "مستفحلاً".

اليوم أعداد كبيرة من النساء يرغبن بالاحتفاظ بالمبيضين ويطلبن فقط لإزالة الرحم. وبما ان المبيضين يفرزان أيضاً الأستروجين الذي يساعد على نمونسيج الأندرومتريوزس، فإن من الممكن بالضرورة حتى يستأصل الطبيب المبيضين أيضاً، بعد استئصال المبيضين غالباً يوصف الطبيب للمريض العلاج الهرموني التعويضي، وهذا يساعد على التحكم في أعراض سن اليأس المبكرة التي تحدث نتيجة فقدان المبيضين.

جراحات المنظار

وتجرى جراحات استئصال أماكن الإصابة بالسقم حديثاً عن طريق منظار البطن بالإضافة لعمل كي بالحرارة أوالكهرباء لأماكن انتشار السقم ما منح نتائج أفضل بكثير من جراحات فتح البطن.

جراحات التنظير بالليزر

حيث بدأ تطبيق إجراء جراحات الليزر عن طريق المنظار في خلال السنوات الماضية في بعض المراكز المتخصصة بالعالم، ورغم حتى هذه الوسيلة أثبتت فعاليتها الكبيرة في السيطرة على هذا السقم وعلاجه بشكل كبير وتعد حالياً العلاج الأمثل. وتعتمد فكرة العلاج على إدخال شعاع ضوئي إلى تجويف البطن من خلال المنظار، ويمتاز هذا الضوء عن أي نوع آخر بأنه يسير في خط مستقيم وله قدرة في البتر مثل مشرط الطبيب ولكن دون إسالة أي دم، وله كذلك قدرة عند تخفيف قوته إلى كي وحرق الأغشية مما يعني حتى الطبيب يستطيع استئصال أماكن انتباذ بطانة الرحم الكبيرة والعميقة، كما يستطيع كي جميع الإصابات السطحية.

العلاج المزدوج

فهنا يجمع الطبيب بين العلاج بالعقاقير والعلاج الجراحي مما يتيح للمريضة الاستفادة من مزايا جميع من العلاجين، وفي هذه الوسيلة يصف الطبيب للمريضة جرعات من العلاج لفترة شهرين أوثلاثة ثم يتبعها بالعلاج الجراحي وبهذا يسيطر على السقم ويقلص انتشاره بالعقاقير قبل حتى يقضي عليه جراحياً ويمكن حتى يساعد على حدوث الحمل.

أما استخدام تقنية أطفال الأنابيب يأتي في حالات عدم حدوث الحمل أوفي حالات السقم الشديدة وذلك لتجنب تأثير المواد الكيميائية الناتجة عن البطانة المنتبذة على نوعية البويضة أوعلى انقسام الجنين أوتعلقه بالرحم.