سجل طبي

تُستخدم مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي والمخططات الطبية بشكل متبادل إلى حدٍ ما لوصف الوثائق المنهجية للسيرة السقمية للمريض ورعايته على مدار الوقت ضمن اختصاص أحد مقدمي الرعاية الصحية. يضم السجل الطبي مجموعة متنوعة من أنواع «الملاحظات» التي أدخلها متخصصوالرعاية الصحية بمرور الوقت، وتسجيل الملاحظات وإدارة الأدوية والعلاجات، وأوامر إدارة الأدوية والعلاجات، ونتائج الاختبارات، والأشعة السينية، والتقارير، وما إلى ذلك. يُعد الاحتفاظ بسجلات طبية كاملة ودقيقة شرطًا لمقدمي الرعاية الصحية، ويُنفذ عادةً باعتباره شرطًا أساسيًا للترخيص أوالشهادة.

تُستخدم المصطلحات في السجلات المكتوبة (الملاحظات الورقية) والمادية (أفلام الصور) والسجلات الرقمية الموجودة لكل مريض على حدة، ولكل مجموعة معلومات موجودة فيها.

جرت العادة على تجميع السجلات الطبية والاحتفاظ بها من قبل مقدمي الرعاية الصحية، لكن التقدم في تخزين البيانات عبر الإنترنت أدى إلى تطوير سجلات الصحة الشخصية (بّي إتش آر) التي يحتفظ بها السقمى أنفسهم، وغالبًا ما تكون على مواقع ويب تابعة لجهات خارجية. هذا المفهوم مدعوم من قبل كيانات الإدارة الصحية الوطنية الأمريكية والرابطة الأمريكية لإدارة المعلومات الصحية.

في عام 2009، أذن الكونغرس بالتشريع المعروف باسم قانون تكنولوجيا المعلومات الصحية من أجل الصحة الاقتصادية والسريرية وموّله لتحفيز تحويل السجلات الطبية الورقية إلى مخططات إلكترونية. وفي حين حتى الكثير من المستشفيات وممحرر الأطباء نجحت بتطبيق هذا المفهوم منذ ذلك الحين، فإن أنظمة شركات الصحة الإلكترونية لم تكن متوافقة دائمًا مع بعضها، وهناك أعداد لا تُحصى من السقمى الذين يخضعون لإجراءات متكررة -أويفشلون في الحصول عليها نهائيًا- لأن أجزاء أساسية من تاريخهم الطبي مفقودة.

نظرًا إلى حتى الكثير من الناس يعتبرون المعلومات الواردة في السجلات الطبية معلومات خاصة حساسة تغطيها احتمالية الخصوصية، فإن الكثير من القضايا الأخلاقية والقانونية مسؤولة عن حمايتها، مثل الوصول إلى جهات خارجية والتخزين والتصرف المناسبَين. السجلات الطبية عمومًا هي ملك لمقدم الرعاية الصحية، ويُعتبر السجل العملي في معظم الولايات القضائية ملكًا للمريض الذي يمكن حتى يحصل على نسخ منه عند الطلب.

الاستخدامات

تُتيح المعلومات الواردة في السجل الطبي لمقدمي الرعاية الصحية تحديد التاريخ الطبي للمريض وتقديم الرعاية المستنيرة. يُعد السجل الطبي مستودعًا مركزيًا للتخطيط لرعاية السقمى وتوثيق التواصل بين المريض ومقدمي الرعاية الصحية والمهنيين الذين يساهمون في رعايته. يتمثل الغرض المتزايد للسجل الطبي في ضمان توثيق الامتثال للوائح المؤسسية أوالمهنية أوالحكومية.

يمكن حتى يتضمن السجل الطبي التقليدي لرعاية السقمى الداخليين مذكرات القبول، والملاحظات في أثناء الخدمة، وملاحظات التقدم (ملاحظات إس أوإيه بّي)، وملاحظات ما قبل الجراحة، والتقرير الجراحي، وملاحظات ما بعد الجراحة، وملاحظات الإجراءات، ومذكرات الولادة، وملاحظات ما بعد الولادة، وملاحظات التسديد.

تجمع سجلات الصحة الشخصية بين الكثير من الميزات المذكورة أعلاه مع إمكانية النقل، ما يتيح للمريض مشاركة السجلات الطبية عبر مقدمي الرعاية وأنظمة الرعاية الصحية.

المحتويات

يحدد السجل الطبي الشخصي المريضَ، ويحتوي على معلومات تتعلق بسجل حالة المريض لدى مزود معيّن. يحتوي السجل الصحي وأي نوع من الملفات المخزنة إلكترونيًا للملفات الورقية التقليدية على تعريف سليم للمريض. تختلف المعلومات الإضافية باختلاف السيرة السقمية الشخصية للمريض.

تطبيق وسائل الإعلام

كانت السجلات الطبية تقليديًا مكتوبة على الورق ويُحتفظ بها في مجلدات تُقسم غالبًا إلى أقسام لكل نوع من الملاحظات (ملاحظة التقدم، والترتيب، ونتائج الاختبار)، مع إضافة معلومات جديدة إلى جميع قسم بترتيب زمني. تُوضع السجلات النشطة عادةً في المسقط السريري، ولكن تجري أرشفة السجلات القديمة خارجه.

لم يغير ظهور السجلات الطبية الإلكترونية شكل السجلات الطبية فحسب، بل زاد من إمكانية الوصول إلى الملفات. يُستخدم السجل الطبي الشخصي على نمط الإضبارة، حيث يُحتفظ بسجلات لكل مريض بالاسم ونوع السقم في مايوكلينك بسبب الرغبة في تبسيط تتبع المريض والسماح بإجراء الأبحاث الطبية.

تتطلب حماية السجلات الطبية إجراءات أمنية لمنع الوصول غير المصرح به أوالعبث بها.

السيرة السقمية

تُعد السيرة السقمية (التاريخ السقمي) سجلًا طويلًا لما وقع للمريض منذ الولادة، تُدون فيها الأمراض، بما فيها الأمراض الرئيسية والثانوية، وأيضًا معالم النمو، وهي تعطي الطبيب اطّلاعًا على ما وقع للمريض سابقًا. نتيجةً لذلك، فهي تعطي غالبًا أدلة على الحالة السقمية الحالية. تضم السيرة السقمية عدة مجموعات فرعية مفصلة أدناه.

تاريخ العمليات الجراحية

تاريخ العمليات الجراحية هوتأريخ للجراحة التي أُجريت للمريض. يمكن حتى تحتوي تواريخ للعمليات، و/أوتقارير عمليات، و/أوتدوين مشروح لما عمله الجراح.

تاريخ التوليد

يدوّن تاريخ التوليد حالات الحمل السابقة ونتائجها. ويضم أيضًا أي مضاعفات حدثت لحالات الحمل هذه.

الأدوية والحساسية الطبية

يمكن حتى يحتوي السجل الطبي على ملخص عن الأدوية الحالية والسابقة للمريض وأيضًا إذا كانت لديه أي حساسية طبية.

التاريخ العائلي

يدوّن التاريخ العائلي الحالةَ الصحية لأفراد الأسرة المقربين وأيضًا مسببات الوفاة (إذا كانت معروفة). ويمكن حتى يدوّن أيضًا الأمراض الشائعة في الأسرة أوالموجودة عند جنس واحد أوكليهما. ويمكن حتى تضم أيضًا مخطط النسب. إنها ميزة قيّمة في التنبؤ ببعض النتائج للمريض.

التاريخ الاجتماعي

التاريخ الاجتماعي هوسجل للتفاعلات الإنسانية، ويُخبرنا بعلاقات المريض، ومسيرته المهنية وتدريبه، والتوجيه الديني. من المفيد للطبيب المعالج حتى يعهد أنواع الدعم المجتمعي التي يمكن حتى يتسقطها المريض عند تعرضه لسقم شديد. وقد يفسر سلوك المريض في ما يتعلق بالسقم أوالفقدان. يمكنه أيضًا حتى يعطي أدلة بشأن سبب السقم (مثل التعرض للأسبستوز ضمن العمل).

العادات

تُدوّن ضمنها العادات المتنوعة التي تؤثر على الصحة، مثل تعاطي التبغ وتناول الكحول وممارسة الرياضة والنظام الغذائي، وغالبًا ما تكون جزءًا من التاريخ الاجتماعي. يمكن حتى يتضمن هذا البند أيضًا تفاصيل أعمق مثل العادات الجنسية والتوجه الجنسي.

تاريخ التمنيع

يضم ذلك تاريخ التلقيح الطبي. وستُدرج أي اختبارات دموية تقدم دليلًا عن المناعة ضمن هذا البند.

مخطط النمووالتاريخ التنموي

بالنسبة للأطفال والمراهقين، تُدرج الرسوم البيانية التي توثق النمومقارنةً بالأطفال الآخرين في نفس العمر، حتى يتمكن مقدموالرعاية الصحية من متابعة نموالطفل مع مرور الوقت. هماك الكثير من الأمراض والضغوط الاجتماعية التي قد تؤثر على النمو، وبالتالي فقد يقدّم رسم مخططات الطول دليلًا على السقم الأساسي. بالإضافة إلى ذلك، يُوثَّق سلوك الطفل (مثل توقيت النطق والمشي وما إلى ذلك) مقارنةً بالأطفال الآخرين من نفس العمر في السجل الطبي للأسباب نفسها كالنمو.

المراجع

^ "Personal Health Records" (PDF). CMS. April 2011. مؤرشف من الأصل (PDF) في 05 مارس 2012. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.
^ "American Health Information Management Association". Ahima.org. 2012-03-22. مؤرشف من الأصل في 14 يوليو2019. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.
^ "Frequently Asked Questions". MyPHR.com. مؤرشف من الأصل فيعشرة ديسمبر 2018. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.
^ "National Institute for Health". Nih.gov. مؤرشف من الأصل في 20 يناير 2020. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.
^ "HITECH Act Enforcement Interim Final Rule". Hhs.gov. مؤرشف من الأصل في 03 يناير 2020. اطلع عليه بتاريخ 25 سبتمبر 2018.
^ "Paper Trails: Living and Dying With Fragmented Medical Records". undark.org. مؤرشف من الأصل في 15 أكتوبر 2019. اطلع عليه بتاريخ 25 سبتمبر 2018.
^ "Health Information Privacy". Hhs.gov. مؤرشف من الأصل في 06 ديسمبر 2015. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.
^ "Medical Records". McKinley Health Center. مؤرشف من الأصل فيعشرة أغسطس 2016. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.
^ "A Sample Health Record". Nlm.nih.gov. مؤرشف من الأصل في 05 يوليو2016. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.
^ "Mayo Clinic Investing $1.5 Billion in HIPAA Compliant EHR System". HIPAA Journal. مؤرشف من الأصل في 19 فبراير 2018. اطلع عليه بتاريخ 17 أكتوبر 2017.
^ "My Family Health Portrait". Office of the Surgeon General. مؤرشف من الأصل في 06 أكتوبر 2014. اطلع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012.